某县中医医院执业许可证验证工作整改报告

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某县中医医院执业许可证验证工作整改报告

201x 年 8 月 27 日，xx 市卫生和计划生育委员会中医科张科长等一行三人对我院医疗机构执

业许可证验证工作进行了全面严格的检查，通过检查，在肯定了我院在整体工作上所做的努力

和成绩的同时，也发现了一些问题，依据相关法律法规，提出以下意见：一、科室牌不规范、

混乱。二、所设立的部分科室布局欠规范、区分欠合理。三、中医特色不浓。四、手术室备药

摆放欠合理、清晰。五、制剂许可证已过期续延，虽已停止生产，还应去掉制剂室牌，改为煎

药室。六、供应室流程不合理、不规范。七、医院个别医务人员上岗时没有佩戴胸卡。八、药

房个别人员资质与所从事的工作不符合。九、医技科室如放射科、检验科无带教老师签字，存

在非出具报告医师出具报告现象。十、18 项核心制度，基本查对制度执行不到位，操作不规

范，输液瓶上写药名。需要加强内部管理及人员核心制度培训。十一、病区急救车应有药物一

览表。十二、医疗废物、院感核心制度落实不到位。医疗废物个别环节未按国家规定要求操

作。

针对以上检查中存在的问题，28 日下午，由院长 xxx 同志召集院领导、医务科长、护理部

主任、药剂科长召开专题会议研究整改方案，按照检查组的指导进行了如下整改。一、对不合

规的科室挂牌做全面清理，应撤就撤，不留一块不合格科室牌。二、对于资质不符合要求的药

剂人员，按其职称，从事相应工作，绝不能乱岗，对检验技师等，只能从事检验工作，出具报

告必须由有资质医师出具，未取得执业医师资格的人员必须在上级医师指导下从事相应工作。

三、各种报告、病历中必须手签字，要求医务人员签字字迹清晰，并重新作了备案。四、1 月 29

日下午护理部对核心制度进行培训，尤其做到规范使用输液瓶签，使用双份输液卡，确保每一

步操作都有据可查，避免因疏忽造成的医疗事故。

为进一步提升医院管理水平和服务质量，我们决定从以下几个方面着手改进：一是强化全

员培训，特别是新入职员工和实习生的岗前培训，确保每一位工作人员都能熟悉并严格执行各

项规章制度。二是优化科室布局，根据实际需求调整科室设置，确保各科室功能分区明确、流

程顺畅，为患者提供更加便捷、舒适的就医环境。三是加强中医特色建设，结合本地实际情

况，挖掘和传承传统中医药文化，推广中医药适宜技术，提高中医诊疗水平和服务能力。四是

完善手术室管理，严格按照无菌操作规程，规范药品存放和使用，确保手术安全。五是加强医

疗废物管理，严格按照《医疗废物管理条例》的要求，规范医疗废物分类、收集、运送、贮存

和处置，防止环境污染和疾病传播。

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