某医保局办公室主任务虚会发言

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某医保局办公室主任务虚会发言
根据平时思考，对全局工作提三个建议。说的不当和不对的地方，
请领导和同志们批评指正。
一、全面实行综合监管建议：以协议执行为基础，以打击欺诈骗保
为抓手。一是抓协议执行。改进评估方式，由单一的年终评估，改为日
常督导落实和过程动态评估，目的是切实提高“两定”机构协议意识和
执行意识，通过全面规范落实协议，保障医保政策待遇落实和经办服务
提质。关于执行的依据，除咱们签订的服务协议外，还有一个比较重要
的——《定点医疗机构协议履行评价规范》DB37/T4373-202x），202x
年 6 月 10 日实施。该评价规范，对一级和二级以上定点医疗机构，分别
从基础管理、费用控制、行为规范、服务质量四个方面，做了非常细致
的规定。个人感觉，应当成为咱们实施日常管理的基础依据，也可以帮
助咱们逐步提升日常监管层次和深度——毕竟不能老是停留在表面，不
能以打击欺诈骗保，代替日常监管规范。“治标”确实很关键，但是从
长久看，或者说从“算大账”的角度看，全面介入、精细管理的“治
本”效果会更有效，更持久。比如，费用控制项目，要求核算门诊次均
费用增长率、门诊目录外自费率、住院次均费用增长率、住院率增幅、
住院目录外自费率、医疗费用总额增长率等 6 个指标，并建立费用分析
制度。再比如，行为规范项目，要求全面开展药械集采、药品管理、医
用耗材、药款结算、挂账处理等 14 项工作。这些细化治标，应当成为推
进高质量管理的规矩和标尺。二是抓打击骗保。按照《中共中央国务院
关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障
基金监管制度体系改革的指导意见》《xx 市委办公室贯彻落实鲁发
[202x]18 号文件精神深化医疗保障制度改革责任分工方案的通知》以及
基金监管法律法规相关规定，改革监管体制（联席会议）、完善监管方
式（两定机构和医保医师信用监管、大数据智能监控……）。
三是构建长效监管机制。在现有的基础上，进一步优化和完善监管
机制，确保医疗保障基金的安全高效运行。首先，应加强跨部门协作，
建立健全医疗保障基金监管联席会议制度，定期召开会议，研究解决基
金监管中的重大问题，形成合力。其次，应强化信息技术支撑，利用大
数据、云计算等现代信息技术手段，实现对医疗保障基金使用的实时监
控和预警，及时发现和纠正违规行为。再次，应完善社会监督机制，鼓
励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，通过设立举报奖励制度等方
式，激发公众参与监管的积极性，形成全社会共同维护医疗保障基金安
全的良好氛围。最后，应加强队伍建设，提升监管人员的专业素质和服
务水平，确保监管工作的科学性和有效性。
二、深入推进医保支付方式改革。医保支付方式改革是深化医疗保
障制度改革的重要内容，也是推动医疗资源合理配置、促进医疗服务质
量和效率提升的关键举措。一是推进按病种付费。按照国家和省有关文
件精神，结合本地实际情况，选择部分疾病开展按病种付费试点，逐步
扩大病种范围，最终实现全覆盖。通过按病种付费，可以有效引导医疗
机构合理诊疗，减少不必要的检查和治疗，降低患者医疗费用负担，提
高医保基金使用效益。二是探索按人头付费。在基层医疗卫生机构和家
庭医生签约服务中，推行按人头付费，促进基层首诊和分级诊疗制度的
落实，减轻大医院的压力，提高医疗服务可及性。三是实施总额预付
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